Hacer ciencia consiste en intentar descubrir sucesos que sean consistentes independientemente de nuestra sesgada percepción. Dicho de otra forma, la ciencia trata de objetivar los procesos observados; o más bien de discernir los procesos “reales” de aquéllos que son una mera ilusión. Según mi percepción el Sol gira alrededor de la Tierra, nuestro planeta es plano y prácticamente todos mis pacientes mejoran gracias a mí. El problema es que tratar de objetivar tales sucesos resulta ser tremendamente difícil, mucho más de lo que solemos creer en fisioterapia.

“La mayoría de estudios son falsos”, comentaba John P.A. Ioannidis en su artículo del 2005[1], donde demostraba de forma muy elegante que la mayoría de publicaciones científicas son falsas. “De 100 estudios, en los cuales 97 presentaban resultados estadísticamente significativos, solo el 36% lo mostraron después de ser reproducidos”, fue la conclusión de Nosek et al. en el 2015[2] refiriéndose a estudios de psicología.

Pero, incluso conociendo estas grandes lacras, algunos estudios científicos convencen de forma sistemática e irracional a gran número de profesionales. ¿Quién se puede resistir a títulos como éste?[3]:

La intervención de moda, en la patología de moda, con los investigadores de moda, en una revista prestigiosa y además presentada en el Congreso de fisioterapia de mayor éxito en nuestro país: el “sueño húmedo” de cualquier fisioterapeuta amante de la ciencia. Es tan bonito que debería ser cierto, pero nada más lejos de la realidad.

Como comenté públicamente hace unas semanas en un hilo de “Twitter”[18], el estudio presentado está repleto de errores metodológicos que aumentan sensiblemente el riesgo de falsos positivos: una pregunta PICO –cuanto menos, poco clara–, más de una docena de variables a analizar, dobles y triples recolecciones de datos y conclusiones que no coinciden con los resultados del propio estudio.

Mi preocupación principal es la siguiente: ¿Por qué fisioterapeutas de tanto renombre internacional están publicando tales estudios? Sólo se me ocurren dos razones: por desconocimiento o porque importa más publicar resultados positivos que acercarnos a la verdad. Esta práctica tan extendida en el mundo científico se acuña “Mala Ciencia”, aunque para mí este concepto es un oxímoron en sí mismo. ¿Qué diferencia las pseudociencias de las creencias infundadas promovidas por estudios terriblemente diseñados? Para mí son mucho más peligrosos los segundos, ya que resultan bastante más complicados de identificar que otras prácticas que pueden tildarse de “pseudociencias” sin necesidad de indagar en gran profundidad.

Habiendo descrito la naturaleza de mi preocupación, me gustaría ejemplificarla con un debate que lleva años gestándose, y es que, en esta novedosa polémica, dos fuerzas opuestas (la ciencia en estado puro por un lado y los “publicadores” con intereses poco claros por otro) – representadas por investigadores y clínicos de renombre– llevan librando un apasionante combate conceptual que voy a intentar describir desde mi propio punto de vista:

Un bando está representado por Franco Impellizzeri –profesor de ciencias del deporte y medicina de la University of Technology Sydney–, y otro bando representado por Tim Gabbett, – especialista en Ciencias del Deporte y con amplia experiencia entrenando a deportistas de élite– (os sugiero que intentéis adivinar a qué bando pertenece cada uno al finalizar esta exposición). La temática a tratar es el “Acute:Chronic Workload Ratio” (ACWR) o “Cociente de Trabajo
Agudo:Crónico”. Para exponer dicho debate voy a centrarme en la intervención de Impellizzeri en el Simposio “Sportfisio” celebrado en Suiza en 2018[4], el cual recomiendo encarecidamente que veáis. Dicho todo esto, agarraos a los asientos porque viene un debate intelectual con razonamientos asombrosos y “salseo” a partes iguales.

El concepto de ACWR surge alrededor del 2008 de la mano de Tim Gabbett[5], que al mismo tiempo se inspira en la definición de Andrew Coggan[6] de “Carga de Entrenamiento Crónica”, que se refiere a la carga a la que ha sido sometido un atleta durante los últimos meses o años; y de la definición de “Carga de Entrenamiento Aguda”, que se refiere a la carga a la que ha sido sometido durante los últimos días. Al mismo tiempo, Coggan bebe de las influencias del “Fitness & Fatigue Model” de Bannister[7], bastante más antiguo –ya sabéis, ese modelo en el cual se basa prácticamente cualquier entrenador o fisioterapeuta para generar adaptaciones en un sujeto mediante un estímulo estresor, y que tiene también en cuenta el rol de la fatiga–.

Curiosamente, teniendo en cuenta el Modelo de Bannister parece que podríamos aumentar el rendimiento o las adaptaciones hasta el infinito (repitiendo suficientes estímulos), pero sabemos que ésa no es la realidad; por eso surgieron alrededor de 1998 (promovidos por Rowbotton, Kibler, Chandler,[8,9] etc.) otros modelos de “Sobrecarga” que sugerían que el exceso de carga daba lugar a una disminución del rendimiento.

Gabbett, inspirándose en esos antiguos trabajos, creó el concepto del ACWR para intentar predecir el riesgo de lesión de los atletas; y debido a su notoriedad, muchos investigadores recientemente emprendieron estudios relacionados.

En el primer artículo reciente, Hulin y Gabbett et al. en 2014[10] comparaban el riesgo de lesión de jugadores de cricket con la carga interna (medida con el RPE de la sesión) y con la carga externa (número de golpes a la bola), llegando a la conclusión de que había una relación proporcional entre ambas variables: efectivamente, parecía ser que la carga aumentaba el riesgo de lesión.

Pero cuando Hulin y Gabbett et al. en 2016[11] reprodujeron un estudio similar en jugadores de rugby, resultaba que no se apreciaba dicha relación (incluso parecía inversa). No obstante, en este estudio parece que se intentaron “disimular” los resultados, ya que en vez de fijarse en la semana que habían aumentado la carga aguda se fijaron en la media de las dos semanas posteriores. ¿Por qué en el primer estudio se fijaron solo en la semana que aumentaban la carga aguda y en el otro estudio se centraron en la media de dos semanas? Y aquí es cuando Gabbett entra en acción: unos meses después publica dos artículos de opinión sobre la ACWR basándose en los trabajos de Hulin, y sospechosamente la BJSM publica cinco artículos de opinión más sobre la ACWR, incluidos dos del Comité Olímpico Internacional[12-16] (un poco exagerado, teniendo en cuenta que hasta la fecha solo había dos estudios observacionales y además contradictorios, ¿no?). De cualquier forma, en 2016 es cuando Gabbett presenta este gráfico[12]:

El mismo afirma que para crear ese gráfico se clasificaron a los atletas según su riesgo de lesión en siete grupos, desde “Riesgo Muy Bajo” a “Riesgo Muy Alto”[20]. Y aquí nos surge un nuevo dilema: ¿por qué clasificarlos en grupos? Cuando se clasifican de esta manera estamos suponiendo que todos los atletas del grupo presentan exactamente el mismo riesgo de lesión, cuando realmente no estamos seguros de que eso sea así. Además, si cada punto que se enseña en el gráfico es un grupo de sujetos, inferir el riesgo de lesión para individuos basándonos en este gráfico aumentaría el riesgo tanto de falsos positivos como de falsos negativos[21], y así lo destaca Impellizzeri. Para rematar, Gabbett afirma que puede utilizarse la ecuación con la que se genera la curva para intentar predecir el riesgo de lesión de los atletas, indicándonos que puede servir de “guía”. Después de diseñar esta “guía”, Gabbett se dedicó a publicarla de nuevo, esta vez en color:

Pero todo esto no terminó aquí, pues publicó hasta seis veces más el mismo gráfico con artículos de opinión ligeramente distintos en la BJSM, y que además iban incluyendo cada vez más autores que aparentemente estaban totalmente de acuerdo con él; incluso en uno de ellos ya se hacía referencia a una revisión sistemática[19] que curiosamente solo incluía los dos estudios iniciales de Hulin del 2014 y del 2016 (también incluía otros, pero no investigaban específicamente la ACWR). Nunca dos estudios observacionales dieron tanto de sí –suerte que “sólo era una guía”, como comenta Impellizzeri–.

¿Cuál es el problema de los artículos de Gabbett sobre la ACWR?: que el autor pudo haber definido las categorías arbitrariamente, comenzar la contabilización de la carga a partir del día que quisiera, tener en cuenta únicamente según qué tipo de lesiones (como las que se producen en partidos), etc. Básicamente, se podrían generar datos de forma aleatoria hasta que cumplieran el modelo, pero eso no significa que el modelo sea cierto. Una forma de evitar esta sospecha sería preregistrando el artículo, dando a conocer el análisis que utilizaría antes de la publicación de sus resultados. Y lo peor es que suena lógico que tenga que haber un “punto óptimo de carga” para minimizar al máximo el riesgo de lesión, pero la verdad es que, como la carga no es la única variable que condiciona el riesgo de lesión, simplemente a día de hoy ese punto óptimo no existe o es altamente impredecible, por lo que no tiene sentido plantearlo desde un punto de vista teórico. Pero ya era demasiado tarde, muchísimos entrenadores ya empezaban a utilizar el ACWR para sus atletas, y por eso –supongo que en un gesto de “buena fe”– Gabbett publicó otro artículo en 2018, “Debunking the myths about training load”[17] (y vuelto a publicar en 2020), en el cual se dedicaba a recalcar los mismos mitos que él mismo había creado; por lo que mirad qué apasionante aventura de publicaciones logró Gabbett:

Empezamos basándonos en investigaciones de los 70, 80 y 90 que encuentran relación entre la carga y el rendimiento, y creamos un modelo que relaciona de forma específica la carga con el riesgo de lesión –pero afirmamos que “Ey, es sólo una guía”, aunque al mismo tiempo enfatizamos las maravillas del modelo soslayando sus limitaciones–: el modelo aumenta de notoriedad, surgen algunos investigadores ansiosos por probarlo y realizan dos estudios observacionales donde uno cumple el modelo y otro lo contradice, por lo que cambiamos el análisis del segundo estudio para que cumpla el modelo, ya que “no queremos hacer enfadar a nadie”. Finalmente, el creador del concepto se encarga de publicar repetitivamente en revistas de impacto artículos de opinión que dan la impresión de que el modelo se va elaborando cada vez más, aunque no se vayan gestando más investigaciones de calidad al respecto; hasta se publica una revisión sistemática que solo incluye los dos estudios observacionales citados anteriormente. Y esperad, que me olvidaba: Gabbett termina con un artículo desmontando el “tremendo malentendido” y los mitos que habíamos creado los lectores, ya que nosotros, simples mortales, no le habíamos entendido adecuadamente. Nunca agradeceremos suficientemente a Impellizzeri habernos desvelado tan intrincada trama.

Como veis, el peligro de este modelo no reside en que contradiga conceptos ya conocidos (un exceso de carga sí que aumenta el riesgo de lesión), sino que complica de manera extraordinaria el trabajo del entrenador o fisioterapeuta y le confiere la falsa sensación de seguridad en el modelo, cuando podría ser que otras variables más o menos objetivables en la práctica clínica nos dieran mayor información sobre las adaptaciones generadas y sobre el riesgo de lesión. Es decir, hoy en día el método óptimo para disminuir el riesgo de lesión no es seguir un modelo a ciegas, sino evaluar, intervenir y reevaluar de manera validada, libre y personalizada (pendientes de que surja mejor evidencia científica que nos permita pulir nuestro razonamiento).

En resumen, y para ir concluyendo, no todos los investigadores son científicos, algunos simplemente cumplen el rol de “publicadores”, imagino que motivados por el prestigio y notoriedad que deriva del hecho de lucir su nombre en una revista de impacto. De lo que no se
dan cuenta –o sí– es de que están interfiriendo en el objetivo principal de la ciencia, obstaculizando nuestra práctica clínica y añadiendo ruido al ya de por sí complicado escenario al que todos nos enfrentamos con cada paciente. Aunque, por suerte, los científicos sin capa existen y se encargan tenazmente de arrojar luz en el conjunto del conocimiento actual provistos únicamente de pensamiento crítico e ilimitada curiosidad. Por lo que nada de esto trata de disciplinas ni de corporativismos, ni siquiera de profesionales o eminencias, sino de a quién le importa más la búsqueda de la verdad (con los únicos propósitos de satisfacer su curiosidad y ayudar a sus pacientes), contra aquél que relega esas obligaciones morales a un segundo plano.

Seamos todos más curiosos, más abnegados y más amantes de la verdad, y al final del día seguro que nuestros pacientes lo agradecerán.